Tag Archives: pıhtı eritme tedavisi

DVT nedir?

Thromboz, eski Yunanca’da “tıkaç” anlamına gelen bir sözcüktür. Günümüzde tromboz, kan damarının kan pıhtısı (trombüs) ile tıkanması anlamına gelmektedir. Derin Ven Trombozu (DVT) ise derin yerleşimli toplardamarlarda, kanın pıhtılaşması ile meydana gelen tıkanıklık demektir.
En sık bacak toplardamarlarında görülen bu hastalığın sıklığı 1000de 1-2dir. Genellikle 40-50 yaş ve sonrasında görülen bu hastalık seyrek olmakla birlikte gençlerde de görülebilir.

DVT hangi durumlarda görülmektedir?

Temel olarak DVT gelişimine neden olan 3 faktör vardır; bunlar damar endotelinde (iç cidarında) hasarlanma olması, kan akımının yavaşlaması ve kanama pıhtılaşma sistemi hastalıklarıdır.  Uzun süren hareketsiz dönemler (ortopedik tedaviler, yoğun bakım süreçleri veya büyük cerrahi girişimler sonrasında olduğu gibi), uzun yolculuklar, kanser hastalığının kendisi veya kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi, kadınlarda gebelik ve doğum kontrol hapı kullanımı, genetik kanama-pıhtılaşma hastalıkları (Protein C-S eksikliği,  AT-III eksikliği, FV Leiden mutasyonu gibi) DVT riskini arttıran faktörlerdendir.

DVT geçiren bir kişide hangi bulgular görülür?

Tıkanıklık genelde dizaltındaki toplardamarlardan ve bazen de dizüstündeki toplardamarlardan başlayarak karındaki ana toplardamara (Vena Cava Inferior) kadar ilerleyebilir. Tutulan damarın seviyesi ne kadar kalbe yakınsa, klinik bulgular o kadar şiddetli olur. DVT geçiren kişilerde bacaklarda gerginlik ve sertlik, şişme, ağrı, ısınma ve renk değişikliği gibi şikayetler görülür. Ağrı genellikle aniden oluşan bir ağrıdır ve ağrı kesicilerle hafiflese bile tekrarlama eğilimindedir. Tutulan damarın seviyesi yükseldikçe şişlik ve ağrı gibi şikayetler bacağın daha üst kısımlarına doğru ilerler; karın ana toplardamarı olan vena cava inferiorda pıhtı oluşumu söz konusu ise tüm şikayetler her iki bacakta da görülür.

DVT tanısı nasıl konur?

DVTde tani hastanın tıbbi öyküsü, altta yatan hastalıklarının sorgulanması, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konur.

Görüntülemede en sık kullanılan tetkik doppler ultrasonografidir. Ses dalgalarını kullanarak, damarların ve içeriğinin gösterilmesi prensibine dayanan bir yöntem olan doppler ultrasonografi ağrısız, kolay ve ucuz bir tetkik yöntemidir. Bacak damarlarında kesine yakın tanı konabilirken kasık ve karın damarlarında kesin tanı için başka yöntemler gerekebilmektedir. Doppler ultrasonografi, trombozun varlığı ve hangi damarlarda bulunduğu haricinde, trombozun evresi (akut/subakut/kronik) ile ilgili de bilgi verir.

Doppler ultrasonografi dışında klasik venografi, ilaçlı bilgisayarlı tomografi veya MR gibi tetkikler, tanısı konamayan veya ek tetkik gereksinimi olan durumlarda kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Kanda D-dimer ölçümü de kesin tanı kriteri olarak kullanılmasa da vücutta tromboz varlığını gösterebilecek bir laboratuvar testidir. Ancak D-dimer kalp hastalıkları, gebelik, karaciğer hastalıkları, kaza ve travma gibi durumlarda da artış gösterebileceği için tek başına güvenilir ve tanı koyduran bir yöntem değildir.

DVTnin komplikasyonları nelerdir?

DVTnin biri erken dönemde ve diğeri geç dönemde oluşabilecek iki komplilkasyonu mevcuttur.

Pulmoner emboli, erken dönemde toplardamar içindeki pıhtının, olduğu yerden koparak akciğer atardamarına atmasıdır. Önlenebilir hastane ölümleri içinde ilk sırada yer alan bu hastalığın belritileri tıkanmaya sebep olan pıhtı parçasının/parçalarının büyüklüğüne ve yaygınlığına göre değişir.

Geç dönemde gelişebilecek komplikasyon ise post-trombotik sendromdur (PTS). DVT geçiren ve uygun şekilde tedavi edilmeyen hastalarn %25-75inde görülen bir durum olan PTS bacakta şişlik, ağrı, ciltte kalınlaşma gibi şikayetlerle seyreden bir tablo olmakla birlikte, yüksek seviye (uyluk ve karın damarı DVTleri) tutulumlarında daha sık görülmektedir. Bu sebeple yüksek seviyeli DVTlerde PTSyi önlemek adına erken dönemlerde girişimsel yöntemlerle pıhtının eritilmesi, uzun süreçteki başarı açısından önem taşımaktadır.

DVT Tedavisinde kullanılan yöntemler nelerdir?

DVTnin geleneksel tedavisi heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin ile antikoagulasyonu takiben oral antikoagulan (kan sulandırıcı tedavi) şeklindedir. Bu tedavi, pıhtının yayılımını ve embolizasyonu engeller ancak pıhtı kitlesini küçültücü etkisi yoktur. Bu yöntem ile tedavi edilen hastaların çok büyük bir kısmında uzun dönemde ciddi problemlere yol açan Posttrombotik Sendrom (PTS) gelisir .

Özellikle DVT, kasık damarlarında ve daha üst bölgedeki karın damarlarında ise girişimsel tedavi gerekmektedir. Anjiyografik yollarla, yaklaşık 1 saatlik bir sürede ve lokal anestezi altında uygulanan bu tedaviler ile şikayetler daha hızlı bir şekilde gerilemekte, akciğer embolisi riski ortadan kalkmakta ve uzun dönemde ciddi sorunlara yol açabilecek PTS riski azalmaktadır. Bu tedaviler özellikle ilk 14 gün içinde başarılı tedavilerdir ancak ilk 1 ayda kullanımı da iyi sonuçlar vermektedir. Ancak 1 ayı geçmiş DVTlerde girişimsel tedavilerin başarı olasılığı yok denecek kadar düşüktür. Girişimsel yöntemler ile tedavi olan hastaların da en az 3-6 ay süre ile kan sulandırıcı tedavi alması gerektiği unutulmamalıdır.

Bu amaçla kullanılabilecek yöntemler şunlardır:

1. Sistemik trombolitik tedavide, koldaki bir damar yolundan yüksek miktarda pıhtı eritici ilaç vücuda verilir ancak yüksek kanama riski nedeni ile artık kullanımı hemen tamamen bırakılmıştır.
2. Katater aracılıklı trombolitik tedavide, hastanın kasık ya da diz bölgesindeki toplardamarı aracılığı ile yereştirilen bir kateterden pıhtının içinde direkt, pıhtı eritici ilaçlar verlir. Bu yöntemde kanama olasılığı sistemik trombektomiye oranla daha düşüktür.
3. Farmako-Mekanik Trombektomi yönteminde, özel cihazlar (Anjiojet®) ile toplardamar içindeki pıhtı hem parçalanır hem de aspire edilerek vücuttan uzaklaştırılır. Bu yöntem sırasında hem kan sulandırıcı hem de pıhtı eritici ilaçların kullanımı gerekli olduğu için kanama riski bulunmaktadır.
4. Ultrasonla hızlandırılmış kateterle trombolitik tedavi (Acoustic Pulse Thrombolysis) uygun hasta grubunda ve tecrübeli merkezlerde etkin ve güvenli bir diğer tedavi seçeneğidir. EKOS® ultrasonik kateteri ile yapılan tedaviyle, damar içindeki pıhtı, ses dalgalarının ve pıhtı eritici ilacın ortak etkisi ile, aynı bir kesme şekerin sıcak suda eriyip yok olması gibi, eriyerek kaybolur ve damar açılarak kan akımı yeniden sağlanır.
5. Mekanik trombo-aspirasyon; pıhtı eritici ilaç kullanıladan sadece pıhtının mekanik etkilerle parçalanarak vücut dışına alındığı bir yöntemdir. Şu an tüm dünyada kullanılan çok sayıda mekanik trombektomi kateteri bulunmakta. Bunlar içinde en bilinenlerii; CloTriever® (Inari), Aspirex® (BD), Indigo® (Penumbra) olarak sayılabilir.

Kronik Derin Ven Trombozu Nedir?

Kronik derin ven trombozu, genellikle bacaklarda bulunan derin toplardamarlarda pıhtı oluşması sonucu başlayan ve iyi tedavi edilemeyen kişilerde zamanla toplardamardamar yapısında kalıcı hasara neden olan bir durumdur. “Kronik” kelimesi, hastalığın uzun süreli veya kalıcı hale geldiğini ifade eder. DVT genellikle akut (ani) bir olayla başlar; ancak bazı hastalarda pıhtı tam olarak çözülmez ve bu durum kronikleşerek “post-trombotik sendrom” adı verilen sorunlara yol açabilir. Bu hastalarda hem toplardamar içindeki tıkanıklıklara hem de toplardamar içindeki kapak yapılarında meydana gelen bozulmalara bağlı olarak meydana gelen akım bozukluğu en önemli sorundur

Nedenleri Nelerdir?

Kronik DVT genellikle ilk pıhtı olayının yetersiz tedavi edilmesi veya pıhtının büyük olması nedeniyle ortaya çıkar. Aşağıdaki durumlar riski artırabilir:

• Önceki DVT geçirmiş olmak
• Akut tromboz döneminde yetersiz ve uygunsuz tedavi
• Obezite
• Gebelik ve doğum kontrol hapları kullanımı
• Daha önceden bilinen venöz yetmezlik
• İleri yaş

Belirtileri Nelerdir?

Kronik DVT’nin belirtileri genellikle yavaş gelişir ve zamanla artar. En sık görülen bulgular şunlardır:

• Bacakta şişlik (özellikle tek taraflı)
• Bacakta ağrı veya dolgunluk hissi
• Ciltte koyulaşma veya renk değişikliği
• Varis oluşumu
• Uzun süre ayakta kalınca artan rahatsızlık
• İleri vakalarda ciltte yaralar (özellikle ayak bileği çevresinde)

Güncel Tedavi Yöntemleri

Kronik DVT tedavisinde amaç, semptomları hafifletmek, yaşam kalitesini artırmak ve komplikasyonları önlemektir.

Özellikle kasık bölgesinin altındaki damarlarda sorun mevcut ise ya da kasık bölgesinin üzerinde ve karın içindeki damarlarda sorun olsa dahi hayat kalitesini bozan şikayetler mevcut değil ise tedavi şu şekilde yürütülmelidir:

1. Medikal Tedavi:
   • Kan sulandırıcı (antikoagülan) ilaçlar: Yeni pıhtı oluşumunu engeller, mevcut pıhtının büyümesini durdurur. Genellikle uzun süreli (aylarca veya ömür boyu) kullanılır.
   • Ağrı kesici ve ödem giderici ilaçlar da destekleyici olarak kullanılabilir.
2. Basınçlı Çorap (Varis Çorabı):
   • Bacaklardaki kan akışını destekleyerek şişliği azaltır ve post-trombotik sendromun gelişimini yavaşlatır.
3. Egzersiz ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri:
   • Düzenli yürüyüş gibi aktiviteler bacak damarlarındaki kan akışını artırır.
   • Uzun süre ayakta durmaktan veya oturmaktan kaçınmak önerilir.

Ancak kronik DVT kasık bölgesi ve üzerindeki bölgedeki damarları etkilemiş ise, hastanın sosyal hayatını etkileyen şikayetleri mevcut ise ve kronik DVTye bağlı olarak cilt bulguları başlamış ise tek ve gerekli tedavi anjiyografik yol ile daralmış ve tıkanmış damarlara stent yerleştirilmesidir. Kullanılan stentler, toplardamarlar için üretilmiş özel stentler olmalıdır. Bazı hastalarda stent ile ameliyatın bir arada uygulandığı hibrid tedavi yöntemleri gerekebilir. Stent yerleştirilen hastaların hayat boyu kan sulandırıcı tedavi kullanmaları gerekmektedir.