PROF. DR. CEM ARITÜRK MUAYENEHANESİ

HASTA AÇIK RIZA BEYANI

Veri Sorumlusu: Prof. Dr. Cem Arıtürk

Adres: Suadiye Mahallesi, Ayşeçavuş Caddesi, No:4 D:1, 34740 Kadıköy/İstanbul

Web Sitesi: https://cemariturk.com

1. Bilgilendirme

Prof. Dr. Cem Arıtürk Muayenehanesi tarafından sunulan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin KVKK Aydınlatma Metni’ni okudum veya erişimime sunulduğunu gördüm. Kişisel verilerimin hangi amaçlarla ve hangi hukuki sebeplerle işlendiği, kimlere aktarılabileceği ve KVKK kapsamındaki haklarım hakkında bilgilendirildim.

Muayene, tıbbi teşhis, tedavi, bakım, hasta dosyası oluşturulması, zorunlu kayıtların tutulması ve sağlık hizmetiyle bağlantılı randevu/kontrol iletişimi gibi faaliyetlerin, ilgili mevzuatta öngörülen hukuki sebeplere dayanabildiğini; bu faaliyetler için her durumda açık rızamın aranmadığını biliyorum.

2. İsteğe Bağlı Bilgilendirme İletişimleri İçin Tercihim

Muayenehanenin mevzuatın izin verdiği sınırlar içinde kalan, reklam veya hasta yönlendirmesi niteliği taşımayan genel sağlık bilgilendirmelerini ve çalışma düzenine ilişkin isteğe bağlı duyurularını tarafıma iletebilmesi amacıyla ad-soyad ve iletişim bilgilerimin bu amaçla işlenmesine ilişkin tercihim aşağıdadır. Bu izin, tıbbi hizmetin verilmesinin şartı değildir.

☐ Açık rıza veriyorum.     ☐ Açık rıza vermiyorum.

Rıza veriyorsam iletişim kanalı tercihim (bir veya birden fazlası):

☐ SMS     ☐ E-posta     ☐ Telefon

Bu tercihin sağlık hizmetimin sunumunu veya mevzuat gereği yapılacak zorunlu bilgilendirmeleri etkilemeyeceğini; iznimi dilediğim zaman geleceğe etkili olarak geri alabileceğimi biliyorum.

3. Beyan ve Onay

Yukarıda işaretlediğim tercihleri bilgilendirilmiş ve özgür irademle belirledim. İşaretlenmemiş seçenekler bakımından açık rıza vermiş sayılmayacağımı biliyorum.

Ad Soyad: ______________________________________________

Tarih: ____ / ____ / ________       İmza: ___________________________